Naam:
Geboortedatum:
Burgelijke staat (ongehuwd, gehuwd/geregistreerd partnerschap, samenwonend, gescheiden, verweduwd):
BSN nummer:
ID-nummer (hierbij aangeven: paspoort, rijbewijs of ID-kaart):
Adres, postcode, woonplaats:
Telefoonnummer:
E-mail:
Verzekering en verzekeringnummer:
Huisarts:
1 Zou u zo beknopt mogelijk het probleem waarvoor u gekomen bent, willen beschrijven?
2 Hoe lang heeft u hier last van en in welke mate?
3 Wat is de reden dat u nu gekomen bent?
4 Bent u momenteel nog ergens anders in behandeling? Medisch/fysiek/emotioneel? Zo ja, waar?
5a Heeft u eerder therapeutische ervaringen gehad? Zo ja, wanneer en welke? Vermeld a.u.b. periode/therapeut.
5b Wat leverde bovenstaande therapie(ën) op?
6 Welke opleiding(en) heeft u gevolgd en wat is uw huidige werksituatie?
7 Wat is uw relatiestatus, woonsituatie en heeft u kinderen? Zo ja, welke leeftijd(en) en wel/niet thuiswonend?
8 Heeft u in het verleden ernstige ziektes gehad en wat was de behandeling hiervoor?
9 Gebruikt u momenteel medicijnen? En heeft u in het verleden “zware of langdurige” medicijnen gebruikt? Naam medicijn, dosering, sinds, vanwege?
10 Gebruikt u alcohol, sigaretten of drugs? Heeft u in het verleden alcohol, sigaretten of drugs gebruikt? Graag vermelden hoeveel en hoe vaak.
11 Wat gaat er goed in uw leven? Waar bent u tevreden over?
12 Wat wilt u bereiken met deze behandeling?
Naar waarheid ingevuld, Plaats/Datum